08 maio 2022

É possível realizar exames ocupacionais por Telemedicina, sob o ponto de vista ético-legal?

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É possível realizar exames ocupacionais por Telemedicina, sob o ponto de vista ético-legal?

Neste fórum qualificado do blog da saúde ocupacional, convido você, dileto leitor, a refletir sobre o título deste artigo, uma pauta muito atual em nossa sociedade e na comunidade médica.

Ressalto o escopo de nossa reflexão: envolve os aspectos estritamente ético-legais! Não enfrentarei aqui a discussão técnica sobre a exequibilidade (ou não) destes exames aplicados remotamente.

Portanto, caro profissional, a minha análise será realizada enquanto operador do Direito no posto de advogado especialista em Direito Médico (e não na figura técnica do Médico do Trabalho).

Inicialmente, quando nos referimos à “exames ocupacionais” fazemos diretamente a sinapse com a Norma Regulamentadora nº 07 (NR-7) do Ministério do Trabalho e Previdência, item 7.5.6:

“7.5.6 O PCMSO deve incluir a realização obrigatória dos exames médicos:

a) admissional;

b) periódico;

c) de retorno ao trabalho;

d) de mudança de riscos ocupacionais;

e) demissional. ”

 Portanto, o Médico do Trabalho pode fazer os referidos exames por Telemedicina com o devido amparo ético-legal?

Vamos dividir nossa análise em 02 (duas) partes, primeira do ponto de vista legal, segunda do ponto de vista ético.

I –  Do ponto de vista legal:

Até a presente data da elaboração deste artigo (dia 08/05/2022), a lei federal vigente que regula a Telemedicina em sentido amplo é a Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020 (Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus – SARS-CoV-2).

O art. 1º da referida lei estabelece:

“Art. 1º  Esta Lei autoriza o uso da telemedicina enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2).” (grifo nosso).

Então, o primeiro aspecto a ser ressaltado é que a lei vigente perdurará enquanto não for revogada por outra lei ou então irá ter vigência com prazo cujo termo final é futuro e incerto, considerando que “a crise ocasionada pelo coronavírus” é um conceito aberto e interpretativo pelos técnicos.

Neste contexto de pandemia, foi liberada a Telemedicina em caráter emergencial, com a finalidade de assistência e promoção da saúde, dentre outras, conforme previsto nos artigos 2º, 3º, 4º da lei, in verbis:

“Art. 2º Durante a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), fica autorizado, em caráter emergencial, o uso da telemedicina.

Art. 3º Entende-se por telemedicina, entre outros, o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.

Art. 4º O médico deverá informar ao paciente todas as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta. ” (Grifo nosso)

Neste contexto legal, a lei não estabelece contornos para a assistência médica por meio da Telemedicina, em caráter emergencial.

Neste norte, os exames ocupacionais também restam abrangidos pela norma, considerando que a atuação da Medicina do Trabalho envolve a assistência ao trabalhador e promoção de saúde, em sua essência.

Por fim, a lei 13.989/2020, art. 6º, delega competência (competência secundária) ao Conselho Federal de Medicina (CFM) para regular a prática da Telemedicina no Brasil, em total respeito à lei federal nº 3.268/57 (que estabelece as competências da autarquia federal médica):

“Art. 6º Competirá ao Conselho Federal de Medicina a regulamentação da telemedicina após o período consignado no art. 2º desta Lei. ”

Portanto, a lei é clara em informar que caberá ao CFM conceituar, estabelecer limites e vedações, enfim, regulamentar a Telemedicina no Brasil.

Recentemente, o Ministério da Saúde (MS) expediu a Portaria GM/MS nº 913, de 22 de abril de 2022.

A Portaria declara o encerramento da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência da infecção humana pelo novo coronavírus (2019-nCoV) e revoga a Portaria GM/MS nº 188, de 3 de fevereiro de 2020, conforme o art. 1º, in verbis:

“Art. 1º Fica declarado o encerramento da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCov), de que tratava a Portaria GM/MS nº 188, de 3 de fevereiro de 2020. ” (Grifo nosso)

Por fim, a Portaria nº 913/22 do MS, art. 4º, estabelece o início da vigência do normativo:

“Art. 4º Esta Portaria entrará em vigor 30 (trinta) dias após a data de sua publicação. ”

A ESPIN tem dia para findar, vale dizer, dia 23/05/2022 a emergência em saúde pública de importância nacional se encerra!

Isto significa que “a crise ocasionada pelo coronavírus” mencionada na Lei nº 13.989/20 (vigente) se encerrou?

Bom, se considerarmos que a ESPIN sentencia o final desta crise:

I – Temos que, a partir deste recorte, a lei federal que regula a Telemedicina em caráter emergencial se encerra, havendo imprevisão legal sobre o exercício da Telemedicina, nisto se incluindo a telemedicina para fins de realização de exames ocupacionais.

II – Esta interpretação de fato não seria equivocada, em virtude do próprio cenário que a realidade se impõe (melhora dos indicadores de transmissão da doença; das hospitalizações; do quantitativo de óbitos, etc.).  Estaríamos em uma “normalidade vigilante” (“watchful normality”).

Outra avaliação seria a de que, embora a ESPIN tenha sido instituída, a crise ocasionada pela COVID-19 ainda não se encerrou totalmente, autorizando a Lei nº 13.989/20 prosseguir com o exercício amplo da Telemedicina. A crise (na acepção ampla da palavra) ainda poderá perdurar por muito tempo, transcendendo amplamente o estado de emergência supracitado.

Em que pese tais ponderações, temos em atual tramitação do Projeto de Lei (PL) 1.998/2020, já aprovado na Câmara dos Deputados em 27/04/2022 e que atualmente se encontra no Senado Federal para deliberação.

O PL 1998/2020 autoriza e define a prática da telemedicina em todo o território nacional.

O normativo tem a missão de alterar a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para autorizar e disciplinar a prática da telessaúde em todo o território nacional e revogar a Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020.

Portanto, o PL, caso seja convertido em Lei federal, terá a missão de revogar a Lei nº 13.389/20, assim como disciplinar a telessaúde no país, conforme art. 1º, in verbis:

“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para autorizar e disciplinar a prática da telessaúde em todo o território nacional, e revoga a Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. ”

Vejam bem. O termo neste PL é “telessaúde”, portanto, tem abrangência muito maior que a Telemedicina em si. São exemplos o Telesus, o consultório virtual de saúde da família criados pelas SAPS (secretaria de atenção primária à saúde), dentre outros, conforme o art. 26-A proposto pelo PL, in verbis:

“TÍTULO III-A DA TELESSAÚDE Art. 26-A. A telessaúde abrange a prestação remota de serviços relacionados a todas as profissões da área da saúde regulamentadas pelos órgãos competentes do Poder Executivo federal e obedecerá aos seguintes princípios (…)”

Ademais, o PL, ao promover AMPLAMENTE a Telessaúde nos serviços de saúde, estabelece REGRA importante, destaque para o art. 26-F do PL;

“Art. 26-F. O ato normativo que pretenda restringir a prestação de serviço de telessaúde deverá demonstrar a imprescindibilidade da medida para que sejam evitados danos à saúde dos pacientes. ” (Grifo nosso).

Vejam bem. O dispositivo se propõe a prestar o serviço de telessaúde de forma ampla e IRRESTRITA; caberá a autarquia responsável que RESTRINGIR A TELESSAÚDE justificar fundamentadamente as razões da não utilização do atendimento remoto, referente aos danos à saúde dos pacientes.

À título de exemplo: se o PL converter em lei com a manutenção da redação atual, caberá ao Conselho Federal de Psicologia justificar as razões pelas quais ela vedaria o atendimento remoto psicológico. No campo da Medicina do Trabalho, caberia ao CFM justificar as razões pelas quais a realização dos exames ocupacionais via Telemedicina seriam inviáveis.

Qualquer ato administrativo expedido pelas sociedades profissionais que VEDEM o exercício da telessaúde serão eivados de nulidade, caso não seja demonstrada a imprescindibilidade da medida; não basta, portanto, APENAS restringir.

Tal explanação é importante, em virtude do modelo de Hans Kelsen para hierarquia das leis, já sedimentado em nossa jurisprudência pátria:

“Normas inferiores não podem inovar ou contrariar normas superiores, mas unicamente complementá-las e explicá-las, sob pena de exceder suas competências materiais, incorrendo em ilegalidade. ” (STF-Ação Direta de Inconstitucionalidade 2.398 AgR, Rel. Min. Cezar Peluso, julgado em 25.06.2007)

No âmbito do CFM, qualquer Resolução expedida pela autarquia e que restrinja a atuação do Médico do Trabalho em teleconsulta por Telemedicina (para realização de exames ocupacionais) deverá estar em conformidade com a Lei Federal que regule a Telessaúde.

II – Do ponto de vista ético:

O Código de ética médica (Resolução CFM nº 2217/2018) leciona no caput e § 1º do art. 37:

 “É vedado ao médico:

Art. 37. Prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.

§ 1º O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina. “ (Grifo nosso)

Quando debatemos sobre a assistência ao trabalhador, o CFM possui normatização específica, a Resolução CFM Nº 2.297/2021 que dispõe de normas específicas para médicos que atendem o trabalhador).

O art. 6º da referida Resolução estabelece:

Art. 6º É vedado ao médico que presta assistência ao trabalhador:

I – Realizar exame médico ocupacional com recursos de telemedicina, sem o exame presencial do trabalhador. ” (Grifo nosso)

Ao lermos tal dispositivo, o médico poderia desde já sentenciar:

“- Pronto, Rodrigo, está respondido: o médico não pode realizar exame ocupacional por teleconsulta, sob o ponto de vista ético. ”

Ouso discordar. Esta análise reducionista de fato não enfrenta a complexidade da situação que se apresenta. Senão vejamos.

Recentemente (dia 05/05/2022), houve a publicação da Resolução CFM nº 2314 de 20/04/2022 que define e regulamenta a telemedicina, como forma de serviços médicos mediados por tecnologias de comunicação.

O art. 5º apresenta todas as modalidades possíveis de telemedicina no país:

“Art. 5º A telemedicina pode ser exercida nas seguintes modalidades de teleatendimentos médicos:

I – Teleconsulta;

II – Teleinterconsulta;

III – Telediagnóstico;

IV – Telecirurgia;

V – Telemonitoramento ou televigilância;

VI – Teletriagem;

VII – Teleconsultoria.”

O atendimento do Médico do Trabalho no ato da consulta para realização de exames ocupacionais se enquadra na modalidade de Teleconsulta (art. 6º):

“Art. 6º A teleconsulta é a consulta médica não presencial, mediada por TDICs, com médico e paciente localizados em diferentes espaços.

§ 1º A consulta presencial é o padrão ouro de referência para as consultas médicas, sendo a telemedicina ato complementar.

§ 2º Nos atendimentos de doenças crônicas ou doenças que requeiram acompanhamento por longo tempo deve ser realizada consulta presencial, com o médico assistente do paciente, em intervalos não superiores a 180 dias.

§ 3º O estabelecimento de relação médico-paciente pode ser realizado de modo virtual, em primeira consulta, desde que atenda às condições físicas e técnicas dispostas nesta resolução, obedecendo às boas práticas médicas, devendo dar seguimento ao acompanhamento com consulta médica presencial.

§ 4º O médico deverá informar ao paciente as limitações inerentes ao uso da teleconsulta, em razão da impossibilidade de realização de exame físico completo, podendo o médico solicitar a presença do paciente para finalizá-la.

§ 5º É direito, tanto do paciente quanto do médico, optar pela interrupção do atendimento a distância, assim como optar pela consulta presencial, com respeito ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pré-estabelecido entre o médico e o paciente. ” (Grifo nosso)

Ainda sobre a Teleconsulta, dispõe a mesma Resolução:

“Art. 4º Ao médico é assegurada a autonomia de decidir se utiliza ou recusa a telemedicina, indicando o atendimento presencial sempre que entender necessário.

§ 1º A autonomia médica está limitada à beneficência e à não maleficência do paciente, em consonância com os preceitos éticos e legais. ” (Grifo nosso).

Novamente, algum leitor mais desavisado irá bradar:

“ – Rodrigo, novamente o dispositivo é claro em dizer que no âmbito dos exames ocupacionais a autonomia médica deve estar em consonância com os preceitos éticos e legais, e, do ponto de vista ético a Resolução que regula assistência ao trabalhador já VEDOU a possibilidade de Telemedicina. ”

Calma que não é bem assim…

Pois bem. Está configurada a antinomia jurídica.

 A antinomia é a presença de duas normas conflitantes, válidas e emanadas de autoridade competente, sem que se possa dizer qual delas merecerá aplicação em determinado caso concreto (lacunas de colisão).

Qual a antinomia?

Temos a Resolução do CFM nº 2.297/2021 que tem como escopo as regras do atendimento ao trabalhador e a Resolução do CFM nº 2.314/2022 que regulamenta especificamente a Telemedicina.

A primeira veda o exame ocupacional do trabalhador sem o exame direto presencial VERSUS a segunda que permite a prática de teleconsulta, de forma INCONDICIONADA.

Do ponto de vista jurídico, como se desfaz a aparente antinomia?

Na análise das antinomias, três critérios devem ser levados em conta para a solução dos conflitos:

  • critério hierárquico: norma superior prevalece sobre norma inferior.
  • critério da especialidade: norma especial prevalece sobre norma geral;
  • critério cronológico: norma posterior prevalece sobre norma anterior;

Iniciemos a análise do presente caso.

Ambas são Resoluções do CFM, têm mesma hierarquia.

Do ponto de vista da especialidade, temos que, sob o ponto de vista da temática “Telemedicina” a Resolução CFM nº 2.314/22 é mais abrangente ao regular a teleconsulta, ao passo que a Resolução CFM 2.297/21 trata das regras de assistência ao trabalhador.

Todavia, na temática “assistência ao trabalhador”, a Resolução CFM 2.297/21 apresenta maior detalhamento no cotejamento da consulta/atendimento ao trabalhador, vedando o exame remoto do obreiro.

Todavia, no critério cronológico, a Resolução da Telemedicina é mais recente e modifica o status vigente de todo arcabouço ético até então instituído e que estava sob a égide da legislação da Telemedicina anterior (Resolução CFM nº 1.643/2002), ou seja, uma norma que estava vigente há 20 (vinte) anos!

Para que fique claro: do período compreendido entre o ano de 2002 até 04/05/2022, todas as Resoluções expedidas e que de alguma forma versavam sobre telemedicina deveriam estar em estrita observância com a Resolução CFM nº 1.643/2002.

Exemplos:

1º – Resolução CFM nº 2264/2019: Define e disciplina a telepatologia como forma de prestação de serviços de anatomopatologia mediados por tecnologias.

2º – RESOLUÇÃO CFM Nº 2.311/2022 (Publicada no D.O.U. de 28 de março de 2022). Regulamenta a cirurgia robótica no Brasil.

3º – Resolução CFM nº 2.299/2021, que regulamenta, disciplina e normatiza a emissão de documentos médicos eletrônicos

Isto significa que as 03 (três) Resoluções citadas foram revogadas?

De forma alguma!

Todas as Resoluções do CFM que estão compreendidas no período vintenário supracitado e que NÃO CONFLITEM com a Resolução da Telemedicina atual restarão VIGENTES, considerando que elas MELHOR DETALHAM o tema (critério da especialidade) (ex; telerradiologia, telepatologia, cirurgia robótica, etc.), a despeito de serem normas mais antigas que a da Telemedicina!

A própria Resolução atual da Telemedicina RATIFICA este entendimento no seu art. 21, in verbis:

“Art. 21. Fica revogada a Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no DOU de 26 de agosto de 2002, Seção I, pg. 205 e todas as disposições em contrário. (Grifo nosso)

Portanto, só não restarão aproveitadas as Resoluções pretéritas do CFM que de alguma forma CONTRARIEM os ditames ATUAIS da Resolução da Telemedicina vigente!

Neste norte, chegamos à tão esperada resposta do artigo.

Se o exame médico do trabalhador se enquadra em Teleconsulta e a mesma é AMPLAMENTE liberada em TODAS AS ESPECIALIDADES pela Resolução da Telemedicina (veja que não há ressalvas de sua aplicação para qualquer especialidade médica!), constatamos TOTAL INCONFORMIDADE de um dispositivo de uma Resolução anterior (CFM nº 2.297/21) que VEDAVA exames ocupacionais serem realizados remotamente.

Uma vez que esta Resolução antiga em desconformidade a atual, a nova Resolução (da Telemedicina) irá REVOGAR TODAS AS DISPOSIÇÕES EM CONTRÁRIO, conforme interpretação literal do art. 21 (supracitado).

Portanto, vemos o critério cronológico no circuito da correta interpretação das aparentes antinomias.

Concluindo, em tese não haveria qualquer óbice legal ou ético atual para que o Médico do Trabalho execute exame ocupacional do trabalhador via Telemedicina, em uma análise estritamente jurídica.

Mas e do ponto de vista técnico-prático sob o assunto?

Ah, esta é outra história…

E igualmente (ou mais) complexa para se obter tais respostas, com inúmeras variáveis e perpassando por princípios basilares da Medicina tais como a autonomia do médico, a vontade do paciente, o esclarecimento livre e esclarecido do trabalhador, a profissiografia, os riscos ocupacionais, a resolutividade do exame clínico remoto e outra infinidade de ponderações de ordem médica.

Fica a reflexão para todos os colegas.

Um forte abraço!

Autor: Rodrigo Tadeu de Puy e Souza – Médico. Advogado. Pós-Graduado em Medicina do Trabalho. Mestre pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). E-mail: rodrigodepuy@yahoo.com. Site: www.pimentaportoecoelho.com.br

O Dr. Rodrigo Tadeu de Puy e Souza escreve periodicamente para o SaudeOcupacional.org, na “Coluna do Puy”.

Obs.: esse texto traduz a opinião pessoal do colunista Rodrigo Tadeu de Puy e Souza, não sendo uma opinião institucional do SaudeOcupacional.org.

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